lowards的部落格

台大醫院誤植愛滋器官案，衛生署在完成調查報告中認定台大創傷醫學部主任柯文哲有疏失，應移付台北市衛生局懲戒，面臨停業、吊銷執照的懲罰。這項決議連參與調查報告的台灣醫療改革基金會都不願意背書，日前柯醫師受訪時表示：「大家都怕下台，那我就成為他們的台階好了。」

愛滋器官誤植事件發生至今，探究問題的方向始終圍繞著這起事件究竟是個別的人為疏失，還是系統性流程的設計瑕疵？將問題丟給個人疏失時，究竟是誰的問題？而如果是系統性流程設計的問題時，那又是誰應該負責？就這些問題，台大醫院、衛生署或者移植團隊之間，丟來丟去，搞得民眾愈來愈怒氣難消，看來不找個人出來當代罪羔羊，實在難平眾怒，重拾民眾信心。

那麼，為什麼找上柯文哲？柯文哲醫師是台灣重症加護醫學領域的權威，許多人因而稱其是「葉克膜醫師」。過去對於醫療事件總是有話直說，具有相當高的知名度。在這次台大醫院誤植愛滋器官事件中，表面上柯醫師是器官移植小組的召集人，團隊出現嚴重疏失，理應負責。不過要柯文哲負責到底所具有的象徵意義，也許更大於實質和對等的責任。

把問題丟給個人的疏失，似乎是最便宜行事的做法。如此一來，問題變得很簡單，制度設計沒有問題，自然也不會把（下台的）壓力不斷地向上延伸，只要把第一線處理事務的協調醫護人員教訓一番，或者全部換掉，問題就能解決，以後便不會發生。然而，幾乎所有人都不認為事情只是這樣，只能這樣。整個器官移植過程牽涉一連串的環節，各個環節都牽涉了繁複的流程設計，而制度設計的目的正是要防範造成嚴重後果的個人疏失。

顯而易見的，移植過程的重大疏失，實在很難歸咎於單一的個人，其牽涉了整個流程的設計，還有確實執行的狀況。諷刺的是，台大醫院每隔幾年便生出一堆文書資料，洋洋灑灑地說明其維護醫療品質的作為，總是在醫院評鑑中順利過關。更值得注意的是，這家百年老店，甚至還在不久之前，通過了JCI國際醫院評鑑，自鳴得意地大肆貼金。愛滋器官誤植事件所透露的，也許不只是單一、個別醫療行為流程的設計問題，也凸顯出醫療品質改善措施流於文書化、形式化的危機。換句話說，浪費了一堆紙張，花了醫護人員大量時間的文書作業，無助於實際醫療行為和實質醫療品質的增進，可能只是白忙一場的公眾表演和自我欺騙。

器官移植牽涉了不同醫院體系之間的串接，除了各醫院之間第一線的協調與合作之外，衛生署作為主管機關，絕對難辭其咎。不過很遺憾地，至少目前為止，衛生署對於這次愛滋器官誤植事件，除了找齊各路人馬完成調查報告，以及猛烈砲火猛打台大醫院之外，實在很難讓人看出衛生署在應有的職責上，展開哪些自我提昇的作為。衛生署除了透過醫院評鑑，一手拿蘿蔔，一手拿長鞭之外，難道對於衛生醫療事務的協調，不能有點更積極、更完整的規劃嗎？

愛滋器官誤植是台灣重大的醫療疏失，甚至引起國際醫療衛生領域的關注。而這起事件不該只是一場互踢皮球找下台階的角力，或者繼續深陷文書化、形式化的醫療品質改善作為的自我欺騙。它除了牽涉個別醫院的醫療流程規劃與執行，同時也暴露出衛生主管機關長期以來，缺乏對衛生醫療事務協調上的消極卸責心態。